流山市情報共有システム申請様式（医療・介護専門職向け）

ページ番号1016286　更新日令和5年8月9日

流山市情報共有システムについて（医療・介護専門職向け）

医療・介護専門職の方を対象とし、多職種連携の効率的・効果的な運用のため、ICTを活用した情報共有システムを導入しています。
流山市情報共有システムの活用にあたっては、以下の申請様式、ご本人・ご家族様向け説明同意書等をダウンロードをしてお手続きをお願いします。

提出様式の種類は下記の通りです。
様式のダウンロードは本ページ下部からお願いします。


様式番号	様式種類	手続き内容	押印または署名
様式1-1	利用申請書	新規、追加のシステム利用者登録	要(※)
様式1-2	利用端末登録申請書	新規、追加のシステム利用端末登録	-
様式2	登録事項変更・修正申請書	登録事項に変更があった場合	-
様式3	委任状	手続きを代表者以外に委任する場合	要
様式4	利用対象者・関係機関登録申請書	情報共有システム上で情報共有したい利用対象者がいる場合	-
様式5	登録事項現況届	流山市から年に1回、システム利用者の利用状況を確認します。	-
個人情報同意書	利用対象者、ご家族向け説明同意書	情報共有したい利用対象者への説明、同意取得の様式	要

※様式3により法人等の代表者が代理人を指名し、情報共有システムの利用等に関する手続きを委任した場合は、受任者の押印もしくは署名をお願いします。

情報共有システムの利用を希望する際は、以下の様式を作成し、必要な手続きをお願いします。

システム利用者について、登録事項に変更があった場合に提出してください。

情報共有システム登録事業所は毎年1回、現況把握をさせていただきます。
該当時期になりましたら流山市（介護支援課）より様式5の提出を依頼しますので御協力お願いいたします。

押印が必要となる様式は、郵送または介護支援課窓口まで持参してください。

押印が不要となる様式は、郵送・持参での提出に加え、電子メールでの提出が可能です。

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画像をご覧いただく場合は、［画像］と記載されたリンクテキストをクリックしてください。
添付ファイルは、携帯端末ではご覧いただけません。パソコン版またはスマートフォン版サイトをご覧ください。

健康福祉部　介護支援課
電話：04-7150-6531
ファクス：04-7159-5055
〒270-0192
流山市平和台1丁目1番地の1　第2庁舎1階